Anémies par carence en vitamine B12

ANEMIES PAR CARENCE EN VITAMINE B12
OU FOLATES

Définition

· B12 = cobalamine. L'autre groupe est celui des folates.
· Ce sont des anémies liées à une carence en cobalamine ou en folates.
· Anémie macrocytaire mégaloblastique.
· Remarque : Il existe de fausses macrocytoses :
=> Présence d'agglutinines froides.
=> Présence de réticulocytes = forte réticulocytose.
· D'où nécessité de demander les réticulocytes devant une macrocytose pour s'assurer du caractère arégénératif.
· Le caractère macrocytaire est très orientant vers une carence en vitamine B12 ou folates. Mais est parfois dû à une myélodysplasie :
=> Anémie non carentielle du sujet âgé.
=> Anomalie acquise.
· Implique qu'il faut réaliser un myélogramme devant une anémie macrocytaire arégénérative.
Anémie macrocytaire => Réticulocytes => Arégénératif => Myélogramme

Physiopathologie

Folates
· Acide folique = vitamine B9.
· Tetrahydrofolate = forme active.
· Elément indispensable à la synthèse des acides nucléaires (ADN).
· Leur carence inhibe les divisions cellulaires.
· Retentissement sanguin sur toutes les lignées => pancytopénie.
· Besoins en folates :
=> 200 µg/j chez l'adulte.
=> Augmentation pendant la grossesse.
=> Apport alimentaire dans les légumes frais, foie et viande.
· Absorption dans le jéjunum proximal (1ère partie du grêle).
· Réserves = 50% dans le foie (5-10 ml) => épuisement des réserves en 4 mois.

Cobalamine
· Vitamine B12.
· Fonction : rôle important dans la synthèse de la méthionine (idem folates).
· L'absorption de la vitamine B12 empêche l'action des folates.
· Remarque : Si cancer, éviter de prescrire vitamine B12 ou folates.
· Besoins : 2-5 µg/j.
· Apport alimentaire : origine animale.
· Absorption :
=> Possible quand liaison avec Facteur intrinsèque (origine gastrique).
=> Si absence de liaison => maladie de Biermer.
=> Dans l'iléon (partie distale du grêle).
Réserves 5 mg = épuisement en 4 ans.

Mégaloblastose
· Liée à la diminution de synthèse d'ADN (ARN non touché).
· Le mégaloblaste est un érythroblaste de grande taille, à cytoplasme très abondant, basophile avec un noyau nucléolé qui se différencie mal (dissociation nucléocytoplasmique).
· Cette mégaloblastose est spécifique de la carence.
· Diminution du nombre de GR + augmentation de leur taille.
· Il existe aussi un retentissement au niveau des GB et plaquettes.

Maladie de Biermer

* Mécanisme
· Carence en vitamine B12, lié au déficit en Facteur intrinsèque.
· Maladie auto-immune, se dirigeant contre les cellules pariétales de l'estomac et contre le facteur intrinsèque.
· Associée à d'autres maladies immunologiques : thyroïdites, diabète, vitiligo.
· Rarement avant 40 ans => 60-70 ans.

* Clinique
· Maladie progressive (diminution des réserves sur 4 ans).
· Syndrome anémique :
=> Très progressif, souvent absent.
=> Parfois aspect particulier : teint subictèrique, cheveux gris, visage bouffi (attention aux erreurs diagnostiques).
· Syndrome digestif :
=> Glossite : langue dépapillée, sèche, lisse ; Gène douloureuse à l'alimentation.
=> Diarrhée.
=> Douleur gastrique rarement.
· Syndrome neurologique :
=> Exceptionnel aujourd'hui car diagnostiqué plus tôt.
=> Dû au déficit en vitamine B12.
=> Myélite => paraplégie spasmodique.
=> Atteintes pyramidale et cordonale postérieure ( sensibilité profonde).
=> Quand le syndrome neurologique est installé, la régression des symptômes par apport de vitamine B12 est très modeste.

* Biologie
1) Hémogramme (très révélateur)
· Anémie macrocytaire (> 160 µ3).
· Arégénérative.
· ± Neutropénie ( =1 800).
· Thrombopénie (< 150 000).
= PANCYTOPENIE.
2) Myélogramme (obligatoire)
· Moelle riche mégaloblastique (gigantisme des mégacaryocytes).
3) Bilans complémentaires
· Dosage sérique de B12 = effondrement.
· Dosage de la gastrine = augmentation (+++).
=> Augmentation dans 2 circonstances : Biermer et Sd de Zollinger Ellison.
· Ac anti-facteur intrinsèque, anti-estomac.
· Fibroscopie pour dépister un état pré-cancéreux = gastrite atrophique.
· Remarque :
=> Achylie = diminution de secrétion gastrique.
=> Achlorydrie = diminution de l'acidité.
Dans Biermer.
· Test de Schilling :
=> A pour but de démontrer le déficit d'absorption de vit.B12 et le déficit en facteur intrinsèque.
=> Consiste à mesurer l'absorption de Vit.B12 en différentes étapes.
# Injection IM d'une dose importante de Vit.B12 pour saturer.
# Absorption par la bouche de Vit.B12* marquée isotopiquement au cobalt159.
# Dosage de Vit.B12* dans les urines/24 H.
=> Remarque : Ce test n'est pas à faire dans les cas typiques.

* Traitement
1) Vit.B12 parentérale
· Injection IM hebdomadaire d'une ampoule de Vit.B12 (1 000 pg).
· Cette injection fait disparaître la mégaloblastose en quelques heures.
· Les GR se multiplient d'où crise réticulocytaire pendant quelques heures (augmentation vers le 5ème jour).
· Puis la macrocytose diminue progressivement (ne pas refaire le myélogramme).
· L'anémie est corrigée en 4-8 semaines (injection de B12 pendant 4-8 semaines).
· Traitement à vie : injection IM mensuelle de Vit.B12.
2) Surveillance
· Information du patient +++.
· Estomac +++ car risque de cancer : Fibroscopie tous les 2 ans.

Autres causes de carences en vitamine B12

Causes
· Végétarien strict.
· Gastrectomie totale (ou subtotale).
· Chirurgie de l'iléon terminal.
· Certaines anomalies congénitales :
=> Déficit enzymatique dans les cellules intestinales de l'iléon...
· Certains médicaments (rare).

Carence en folates

Plus fréquent que B12 car diminution des réserves en 4 mois.
* Clinique
· Idem Biermer excepté le syndrome neurologique.
* Biologie
· Hémogramme : idem Biermer.
· Bilan complémentaire :
=> Dosage sérique des folates = diminution (+++).
=> Dosage de Vit.B12, gastrine = normal. (ne pas faire les autres examens relatifs à Biermer).
* Causes
1) Défaut d'apport
· Défaut de nutrition chez l'alcoolique.
· Défaut d'apport pendant la grossesse (intérêt de compenser par des apports en folates).
· Alimentation sélective, mal répartie (personne âgée en institution).
Remarque : Scorbut souvent associé aux carences en folates.
2) Malabsorption
· Maladie coeliaque :
=> Maladie du début du grêle par perte de villosités.
=> Diarrhée, carence en fer et folates.
3) Toxiques +++
· Alcool : diminution des réserves du foie et augmentation de l'élimination.
· Traitement anti-épileptique : Gardénal(R), hydantoïne.
· Bactrim(R).
· DIU.
· Méthotréxate.
* Traitement
· Acide folique Per Os ou acide folidique.
· Spéciafoldine(R), Foldine(R) = 1-2 comprimés /j.
=> Chez les personnes âgées = 2/j pendant 2-3 mois puis 1/j.
=> Pendant la grossesse = Foldine(R) 1/j.
=> Dans les maladies à multiplication cellulaire importante = maladie hémolytique chronique, psoriasis...
· Quand prescription de B12 et acide folique ensemble, cela augmente le nombre des érythroblastes et diminue le fer d'où prescription conseillée de sel ferreux (Tardyféron(R)) associé.
· L'acide folique IM n'est réservée qu'à de fortes compensations c'est-à-dire s'il existe un problème d'absorption.
· Acide folique associée au MTX.

Extrait de: http://www.med.univ-rennes1.fr/etud/hemato-cancero/carence_en_vitB12.htm